内蒙古中医药杂志社

[摘要] 应用于临床半个多世纪的西药抗抑郁剂暴露出不少问题。中医药治疗抑郁症有效,但远非尽如人意。该文黄家医圈千步脉为指导,以《内》《难》论述为基础,受陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》(以下简称《辅行诀》)启迪,创制知乐胶囊方。经过20年的艰苦探索、反复实践,知乐胶囊的药效试验和临床观察均获成功,开辟了中医治疗抑郁症的新途径。知乐胶囊临床应用的愈显率高于西药抗抑郁剂,起效迅速、不良反应少、临床依从性好,西药抗抑郁剂无法与之媲美。各种类型的抑郁症患者只要出现心肝两虚脉,知乐胶囊径可用之。知乐胶囊亦可推广用于急性应激障碍、焦虑症、短期性精神病、低落性情感疾患、歇斯底里、失眠症、神经官能症等,同时还可与西药抗抑郁剂或其他中药配合应用。 
  [关键词] 抗抑郁症;知乐胶囊;中医;西药 
  [中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2018)01(c)-0195-04 
  [Abstract] The western medicine applied in clinic for more than half a country has revealed lots of problems. Treatment of traditional Chinese medicine on depression is effective but still far from satisfactory. In this paper, the formula of Zhile capsule was created under the direction of Huang Jia Yi Quan Thousand Step Pulse and based on the medical literature of “Neijing”, “Nanjing” and “Fuxingjue”. Success had been achieved both in pharmacodynamic test and clinical observation of sunny pills after exploration and practice for 20 years, which had provided a new way of traditional Chinese medicine in anti-depression. Compared with western medicine, Zhile capsule showed a higher effective rate, more rapid onset, fewer side effects and better clinical compliance. Patients who suffer from any type of depression with a deficiency in liver and heart are recommended using Zhile capsule. Furthermore, Zhile capsule are recommended in ATSD, anxiety, short-term psychosis, dysthymic disorder, hysteria, insomnia and psychoneurosis. The combination of western medicine and other traditional Chinese medicine is also acceptable. 
  [Key words] Anti-depression; Zhile capsule; Traditional Chinese medicine; Western medicine 
  抑郁癥(depression)又称抑郁性障碍,是由多种原因引起的以显著而持久的心境低落、兴趣丧失或半丧失、运动迟缓(身体疲惫)为主要临床特征的一组心境障碍或情感性障碍,是一种以抑郁心境自我体验为中心的神经精神疾病。近年来,随着其发病率日益升高,已被医学界公认为一种常见的精神疾病,是全球性主要精神卫生问题之一,仅次于心脏病的危害人类健康的第二大疾患[1]。世界卫生组织指出:全球人口中每20人就有1人患有抑郁症。专家估算,全球约有3.4亿人患抑郁症[2]。美国医学协会调查显示,抑郁症发病率最高的年龄段在25~30岁之间,其中女性的比例明显高于男性[3]。此外,老年人抑郁症发病率也很高,约占老年人的20%到30%[4]。抑郁症给个人、家庭和社会造成巨大的精神和物质上的损失[5],每年因抑郁症自杀死亡的人数估计高达100万。在美国的自杀者中,高达20%~35%系抑郁症患者。 
  抑郁一词也被用于描述失望或丧失导致低落或沮丧情绪的能力。但对于这种情绪的准确术语是消沉。但消沉与抑郁症并非同一概念,消沉的负性情绪在环境或条件改善时就会消失,低落的情绪通常持续数天,而且也不太可能有自杀观念和社会功能的持续丧失。 
  1 西药抗抑郁剂之不足 
  西药抗抑郁剂应用于临床已经半个多世纪,综合分析主要存在以下问题[6]。 
  1.1 起效缓慢 
  一般抗抑郁剂治疗需在2~4周方可显效,由于部分抑郁症患者有自伤甚至自杀的危险,故起效缓慢是西药抗抑郁剂的一个严重缺陷。 
  1.2 不良反应多 
  诸如困倦、口干、视物模糊、便秘、心跳加快、排尿困难和体位性低血压,严重的心血管不良反应、尿潴留、肠麻痹,过量可致急性中毒甚至死亡[3]。 
  1.3 抗抑郁作用谱不全 
  对部分难治性抑郁症及青少年抑郁症低效或无效,不能缓解全部抑郁症状。 
  1.4 用药周期长
  病情容易复发,需要长期用药。有的抑郁症患者用药时间可达10年、20年、30年,甚至更长,往往导致严重的内脏损害。 
  1.5 容易产生耐受性 
  需要不断增加药物剂量,或更换药物。 
  1.6 成瘾性明显 
  包括心理性和躯体性两个方面。一顿不服药,便觉得痛苦难忍。 
  1.7 戒断效应严重 
  临床实践表明,相当数量的抑郁症患者,用抗抑郁剂取得疗效后,很难停药。一旦停药,用药前的全部症状重现,甚至加重。用药时间越长,戒断效应越明显。常见的戒断效应包括胃肠症状、流感样症状、睡眠障碍、感觉障碍、运动障碍、情感障碍等。 
  1.8 临床依从性差 
  不良反应多、起效缓慢、长期服药等缺点,使得不少患者难以接受,或难以坚持服药。研究表明,大约70%的老年抑郁症患者不按照规定服药[7]。 
  2 开辟中医专方专药治疗抑郁症的新途径 
  抑郁症属中医学郁证、百合病、梅核气、脏躁、癫病、狂病、虚劳等范畴[8],是以心情抑郁、极度疲劳、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒喜哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病症,常伴有睡眠异常、食欲减退、体质量减轻、性欲减退等躯体症状。 
  近年来,随着临床流行病学、循证医学、数学模型等现代方法和手段的引入,抑郁症的中医药治疗有了一定进展。中医药较之西药抗抑郁剂,在临床疗效、起效速度、不良反应、患者依从性方面都显示出一些优势。但由于对抑郁症概念的认识不统一、研究思路的局限性、研究方法的不规范、辨证的主观性和缺乏对脉诊的重视等因素,中医药治疗抑郁症的优势未能充分发挥,尚未形成大家公认的、疗效较高的治疗该病的专方专药。 
  笔者从事中医临床工作40余年,深知抑郁症是难治性疾病。纵观近几十年来中医药治疗抑郁症的文献,多以实症治之,或肝郁气滞、或气郁化火、或气滞血瘀、或痰气互结,偶有以虚症治之者,多以肝阴亏虚,心脾气虚肾阳虚论之,方药与其他内科疾病雷同。笔者初期也是照此思路进行诊治,虽有一定疗效,但远非尽如人意。 
  脉学的发展为中医辨证治疗提供了新思路。上世纪末以来,出现了一些新的脉学学派,黄家医圈千步脉(以下简称千步脉)是其中之一。该脉法诞生于唐末五代初期,已有1 000多年的历史。渊源虽久,然直至上世纪80年代才由千步脉的第八代传人黄传贵公之于世。笔者有幸成为黄传贵的亲传弟子,自上世纪90年代开始学习千步脉。五脏六腑、四肢五官、皮毛甲、筋肉骨、动静脉、髓骨气血在千步脉中都有其特定的脉位,各种疾病都有其特定的脉形[9],诊断准确率较高,与西医病名贴切率较高,便于探索治疗抑郁症的专方专药。千步脉学派的另一特点是认证、遣方用药以脉为主。应用千步脉不久,笔者发现多数抑郁症病人的心肝两脉虚弱,或严重虚弱,且脉管略下凹,似缺口向上的月牙。 
  《内经》对心肝两虚证的描述與黄家医圈对抑郁症患者常见心肝两脉虚弱的发现基本契合。《灵枢·本神篇》曰:“肝藏血,血舍神,肝气虚则恐,实则怒。…… 心藏脉,脉舍神,心气虚则悲不己,实则笑不休。”《素问. 脏气法时论》曰:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。虚则目无所见,耳无所闻,善恐,如人将捕之”,“心病者,…… 虚则胸腹大,胁下与腰相引而痛”。《素问. 脏气法时论》还给出了用药原则“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸写之”,“肝苦急,急食甘以缓之”,“心欲耎,急食咸以耎之,用咸补之,甘泻之”,“心苦缓,急食酸以收之”。多数抑郁症患者,经常伴有怕冷,手脚凉,喜欢甜食等症状。抑郁症状的出现、复发或加重亦与季节相关,春夏轻,秋冬重,且有晨重夕轻的昼夜节律变化。这些都提示:抑郁症是心肝两虚证,且偏于阳虚。于是,便开始尝试以《辅行诀》为指导组方用药。以桂甘姜参草益肝心之气、升肝心之阳为君,麦冬、五味子生津、敛阴、养心为臣,具体应用有时也佐使一些其他药物。为时不久,就收到了较好的疗效。在以后的十余年中,依据脉象的变化,多次调整过个别药物,但组方原则始终如一。随着国内外求诊者日众,应中国著名国家高新技术企业浙江施强制药有限公司请求,于2014年在广泛实践的基础上,拟就了治疗抑郁症的专方专药,命名为知乐方,由浙江施强制药有限公司组织生产成知乐胶囊。 
  3 知乐胶囊方的药效试验和临床观察 
  3.1 药效试验 
  知乐胶囊方的药效试验由湖北中医药大学完成。实验结论为:①良好的抗抑郁作用。知乐方的水提物(相当于成人用剂量6 g/d)及水提醇沉物(相当于成人用剂量4 g/d),可显著改善CUMS抑郁模型大鼠的食欲,提高体重增长率;加强快感体验,提高糖水偏爱率;增加运动量,提高敞箱试验活动度;提高空间探索能力及学习记忆能力;也能提高小鼠抵抗急性应激环境的能力,降低绝望时间,能从多方面发挥良好的抗抑郁作用,两组提取工艺间抗抑郁作用相当。②作用机制明确。知乐方的水提物及水提醇沉物(相当于成人用剂量4 g/d)可通过降低海马内神经递质5-HT、NE及DA的含量,发挥其良好的抗抑郁作用。③与同类药物作用相当。CUMS抑郁模型大鼠实验及小鼠急性应激实验均表明知乐方水提物及水提醇沉物与百忧解及疏肝解郁胶囊的抗抑郁作用相当。 
  3.2 临床观察 
  知乐胶囊治疗抑郁症的临床疗效观察由国内外几家医疗机构共同完成。临床诊断标准和治疗标准均依据默沙东诊疗手册医学专业版(DSM-IV-TR)(美国标准)。共纳入69例,脱落4例,实际完成65例。男30例,女35例,总病程(4.1±9.0)年,服药疗程6周。口服知乐胶囊8粒/d,早晚各服4粒。含知乐方浓缩颗粒净重0.5 g/粒(7倍浓缩),剂量为4 g/d。 
  疗效评价标准如下:痊愈:精神症状消失,肝心二脉力度升至正常;显效:精神症状基本消失,肝心二脉力度50%升至正常;好转:精神症状减轻较治疗前大于30%不足50%,肝心二脉提升程度不足50%;无效:精神症状减轻不足30%或病情恶化,心肝二脉无变化或恶化。愈显率 = 痊愈率+显效率。
  观察结果如下:痊愈39例(60%),显效22例(33.8%),好转3例(4.6%),无效1例(1.5%)。愈显率61例(93.8%)。不良反应方面,3例出现轻微腹痛、腹泻,调整剂量后立即消失,1例出现心悸,继续服药后症状消失。对比西药抗抑郁剂,未见难治性抑郁症及青少年抑郁症低效或无效病例,用药6周后,多数患者可平稳停药,未观察到成瘾和戒断效应病例。起效迅速、不良反应少、临床依从性好,拥有西药抗抑郁剂无法比拟的优势。 
  4 知乐胶囊方组方原理 
  临床实践证明心肝脉虚在抑郁症患者中具有普遍性。病因多为经常酗酒,婴幼儿、青少年时期患过急慢性肝炎、传染性单核细胞增多症以及其他原因导致的肝损伤;情志刺激,情感伤害,精神、工作压力过大,丧失、家庭变故等情志因素可直接或者间接导致心功能的损害。除了环境因素外,遗传因素亦很重要。据统计遗传因素可占一半以上的原因(在晚发抑郁症患者中所占较少)[10]。因此,抑郁症更常见于抑郁症患者的一级亲属,同卵双生子的同病率高。 
  致病因素伤肝后,机体抗病因素与之抗争,疾病初期可能表现为肝郁气滞或气滞血瘀等实证,病久不复,虚症必见,先气虚,继而阳虚,血虚,阴虚。持久的不良情志因素,先伤心继伤肝。心被伤,虽可见“笑不休”等阳证实证,多不持久,属狂病范畴,临床不多见。肝心两虚,肝不疏泄,心不主神,故见肝心之脉无力、下凹,长期乏力,入睡难、睡眠质量差、情绪不稳、多忧多虑、胆怯、善悲、羞于见人、懒于做事和运动等一系列抑郁症的症状。肝属木,心属火,木火相生,母子相关,“子能令母实,母能令子虚”《难经·七十五难》。肝欲得散,心欲得软,则成良性循环,否则疾病难愈。肝心两虚虽可波及肺肾,然而脉象上的表现较之肝心,可谓微乎其微,多为兼挟症。随着肝心之虚得以纠正,兼挟症多会自动缓解或消失。脉诊在抑郁症的诊断中具有决定性的作用。临床上只要肝心两脉虚弱,径可使用知乐胶囊,尽管个别症状可能与肝郁气滞,或气滞血瘀,或气郁化火有关,但要抓主要矛盾,要敢于“舍证从脉”,摒弃“肝无虚证”的错误观念。 
  既然抑郁症病因病机的中心环节是肝心两虚,以补肝心为治疗原则。鉴于通常的抑郁症中医辨治法尚不尽如人意,遂以陶弘景《辅行诀》为出发点进行探索。《辅行诀》中有大补肝汤和大补心汤,取其桂枝 、干姜、 五味子、人参,再从《辅行诀》的25味药表和陶氏其他论述中选取牡丹皮、麦冬、地黄, 据个人经验加入竹茹、夜交藤乃成知乐胶囊方。主药为桂姜味参,臣药为丹麦黄,佐使为竹茹、夜交藤。桂枝、干姜味辛,为肝之用味,五味子味酸,为肝之体味,人参、麦冬味甘,为肝之化味;用味顺肝徳,体味节肝欲,甘味缓肝急。方中桂为木中之王,味辛,诸辛皆属于木, 对诸木具有统摄和决定的作用,是百药之长,能直接提升肝气,有王道之功。《本经》曰:“桂枝为诸药先聘通史,久服轻身不老,面生光华,媚好常如童子”。桂為该方中的首选,配以同属辛味的干姜,守中在脾,升降气机,交互金木,变平静为运动,使气化运动不息,升上温下,斡旋木火金水, 成中土之局,肝之体得以承平而其虚自愈。《本经》云:“五味子主益气,…… 劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精。” 且五味子之降,可敛监桂姜升提太过。《本经》云:“人参主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,…… 开心益智”。麦冬润泽心肺以通脉道,牡丹皮“主寒热,…… 除瘀血,安五脏”(《本经》);生地养阴生津,托补肝脏之功;竹茹、亱交藤宁神开郁除烦,清胃府,治失眠寐差。牡丹皮《本经》认为是味辛,陶氏则认为是味咸,咸为心之用味,地黄味苦,为心之用体味, 五味子味酸,为心之化味,以顺心徳,节心欲,收心缓。竹茹、夜交藤味甘,夜交藤味亦微苦,甘乃肝之化味,脾之用味,肾之体味;苦乃心之体味,脾之化味,肾之用味。全方位、多角度补肝心之气,益肝心之阳 (顺肝心之德/欲);为防补之太过,用酸泻肝,苦泻心(节肝心之欲);为缓肝心所苦,用甘味缓肝之苦(急),酸味收心之苦(缓)。 
  如是,全方既补、又泻、且防(即防偏防变),治肝心为主,兼顾肺肾,切中病机。对比《金匮要略 脏腑经络先后病》所述:“夫肝之病,补用酸,助用蕉苦,益用甘味之药调之”,虽排兵布阵方法不同,但战术思路相似,都用不同味的三种药物既补、又泻、又防/缓(陶云),或既补、又助、又益(仲景云)治疗同一脏器。知乐方应用成功后,抚今追昔,不禁慨然叹二圣之精思妙悟也。 
  知乐胶囊主要针对抑郁症的肝心两虚而设,升肝木,助心阳,使木盛火旺,火旺则水温,肾水足更可涵木,木强、火旺、水足形成良性循环,进而使肝心功能得复。臣药丹麦黄,佐使竹茹、夜交藤与君药一起构成有制之师,既辅佐君药升肝木,助心阳,又平寒热,除瘀血,滋肺肾之阴,清胆安神除烦。全方具有提精神,抗疲劳,增信心,益气血,安神志,助睡眠多种功效。临床时,只要见到肝心二脉虚弱,又有抑郁症的症状,径可用之。可推广用于急性应激障碍、焦虑症、短期性精神病、低落性情感疾患、歇斯底里、失眠症、神经官能症等。 
  5 与西药或其他中药的配合应用 
  知乐胶囊如何与西药配合使用?轻度抑郁症患者,可在服用知乐胶囊之始完全停用西药。中度型抑郁症患者,可在服用知乐胶囊之始减服西药,一般建议开始减服20%,2周后病情稳定,再减服20%,以此类推。重度型抑郁症患者,知乐胶囊可与西药同服1~2周,症状改善后建议开始减服20%。余者皆仿中度型抑郁症患者。无论轻度、中度或重度患者,均建议减服前征询个人西医医生的意见。 
  临床观察中未见知乐胶囊有明显的不良反应,偶见轻微胃脘不适、腹泻,症状加重或毫无效果。此时,首先检查诊断是否正确,药物剂量是否适当。若症状与该胶囊的适应证相左,未见心肝两虚脉,应考虑停药;胃脘不适、腹泻常由药物剂量过大引起,减少剂量可使之消失。如在使用的过程中出现其他不良反应,有经验的中医临床医生可根据知乐胶囊方的药物组成加服一些其他中药以减少不良反应的发生。
  知乐胶囊无绝对禁忌证。抑郁症患者伴有中度以上脂肪肝、中晚期高血压、严重糖尿病,中医辨证属于肝郁气滞、肝阳上亢,症见寐差,情绪不稳,易怒,而无心肝两虚脉者,不建议使用该胶囊。对于长期服用降压药物,血压平稳的抑郁症患者,可在医生指导下服用。 
  6 总结与展望 
  临床目前主要还是以西医治疗抑郁为主,但由于西药的不良反应及其他副作用等问题,患者难以长期坚持服药,甚至更会影响到患者的工作能力及生活质量[11]。中医治疗拓展抑郁症的治疗思路,为广大的抑郁人群增加了治疗的可行性。从目前的研究可知,中医治疗抑郁的途径越发多样化,疗效也越加确切[12]。知乐胶囊,开辟传统中医治疗抑郁的新途径,以中医心肝两虚为立足点,强心补肝。临床证实,疗效确切。但由于时间等因素,样本量仍需要扩大,以求获得更加确切的数据,为中医治疗抑郁的工作打下更为坚实的基础。 
  [参考文献] 
  [1] Kessler RC, Barber C, Birnbaum HG, et al. Depression in the workplace: effects on short-term disability[J].Health Affairs, 2015,18(5):163. 
  [2] Ménard C, Hodes GE, Russo SJ. Pathogenesis of depression: insights from human and rodent studies[J].Neuroscience,2016,321(42):138. 
  [3] Biaggi A, Conroy S, Pawlby S, et al. Identifying the women at risk of antenatal anxiety and depression: A systematic review[J].Journal of Affective Disorders,2016 ,191:62-77. 
  [4] 潘艷娟.中医药治疗抑郁症[J].药学杂志,2015,3(2):89-93. 
  [5] 郑浩涛.中医药防治抑郁症系统综述的文献质量评价[J]. 现代中医药,2015,35(1):68-71. 
  [6] Wang S, Han C, Pae C, et al. Criticisms of drugs in early development for the treatment of depression: what can be improved[J].Expert Opinion on Investigational Drugs,2015,24(4):445. 
  [7] 医学百科:抗抑郁药[EB/OL].http://www.wiki8.com/kangyiyuyao_ 101812/. 
  [8] 王永炎.中医药学高级丛书中医内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011:642,322,329 
  [9] 黄传贵,黄氏圈论[M].北京:社会科学文献出版社,2004:435. 
  [10] 曹衍淼,王美萍,曹从,等.抑郁的多基因遗传基础[J].心理科学进展,2016,24(24):525-535. 
  [11] 刘浩,刘峰,江成鹏.抑郁症的中医药治疗进展[J].河南中医,2006(2):86. 
  [12] 宋国新,韦志强.中医治疗抑郁症概述[J].河南中医,2014, 34(4):776-778. 
  (收稿日期:2017-10-26)